실손보험 손실 주범된 '무릎수술', 제2의 백내장 되나[위클리금융]

[이데일리 송주오 기자] 작년 실손의료보험이 2조원 가까운 손실을 냈다. 주범은 비급여항목이다. 실손보험 손실의 주범으로 꼽힌 도수치료 외에 무릎 줄기세포 주사가 새롭게 등장한 것이 특징이다. 지난 2년간 실손보험 지출의 큰 부분을 차지했던 백내장 수술은 2022년 대법원 판결 이후 수그러들면서 상위권에서 빠졌다.

(자료=금융감독원)

10일 금융감독원이 발표한 ‘2023년 실손의료보험 사업실적(잠정)’에 따르면 지난해 실손보험 손익은 1조9700억원 손실을 냈다. 2022년(-1조5301억원)과 비교해 손실이 4437억원 증가했다. 보험 손익은 보험료 수익에서 발생손해액과 실제사업비를 제외한 액수를 말한다.

발생손해액을 보험료수익(경과보험료)으로 나눈 값인 경과손해율은 103.4%로 전년대비 2.1%포인트 상승했다. 상품별 경과손해율은 3세대 137.2%, 4세대 113.8%, 1세대 110.5%, 2세대 92.7%로 집계됐다. 3세대 실손은 2017년 처음 출시된 이후 지난해 처음으로 보험료를 인상했고, 4세대는 2026년까지 보험료를 조정할 수 없다.

지난해 실손보험에서 가장 많이 지급된 비급여 항목은 비급여 주사료(28.9%)가 차지했다. 2021년과 2022년 1위를 차지한 근골격계질환 치료(도수치료 등)는 28.6%로 2위에 이름을 올렸다. 이어 질병치료 목적의 교정치료(3.1%), 재판매가능치료재료(2.0%), 하지정맥류(1.6%) 순이다. 백내장 삽입술은 2022년 대법원 판결의 영향으로 감소하면서 상위 5개 항목에서 빠졌다.

앞서 금감원은 무릎주사와 관련해 소비자경보를 발령한 바 있다. 보험금 청구가 되지 않을 수 있어서다. 최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사’(통칭 ‘무릎 줄기세포 주사’)와 ‘전립선결찰술’의 시술이 빠르게 증가하고 있다. 이 신의료기술 치료 금액은 상당히 고가로 무플 줄기세포 주사의 경우 건당 보험금 청구금액이 최저 100만원에서 최대 2600만원이며 전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원별 편차가 매우 크다.

무릎 줄기세포 주사의 경우 월평균 청구건수가 95.7% 증가하고 있으며 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원(2024년 1월 기준 134개 병원)으로 확산되고 있다. 그 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총 38억원으로 전체의 18%를 차지한다.

특히 신의료기술은 실손보험의 보상대상이나 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않을 경우 보상을 받지 못할 수 있어 치료 전 치료대상에 해당하는지 의사나 보험회사 등을 통해 확인해야 한다. 또 무릎 줄기세포 주사의 경우 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3,4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있으므로 실손보험 ‘가입시점 및 담보’를 보험회사에 확인해야 한다.

금감원은 무릎줄기세포주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중 비급여가 여전히 높은 비중을 차지하고 있다고 판단, 보험금 누수 방지 및 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도개선 등을 계속 추진할 방침이다.