공단이 환급해주는 치료비도 실손보험금 청구?…대법 "No"

[이데일리 성주원 기자] 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 부분에 대해서는 보험사가 실손의료보험 가입자에게 보험금을 지급하지 않아도 된다는 대법원의 첫 판단이 나왔다. 본인부담상한액 초과 부분은 국민건강보험공단이 환급해주기 때문에 환자의 부담이 아닌 ‘공단부담금’에 해당하기 때문이다.

‘실손보험 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지’에 관해 대법원 판례가 없었고 하급심의 판단이 엇갈리고 있던 만큼 향후 같은 쟁점의 사건에 있어 중요한 기준이 될 전망이다.

사진=게티이미지

◇본인부담상한액 초과 부분도 보상대상인지 ‘쟁점’

대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 원고 A씨가 피고(B보험회사)와 실손의료보험 계약을 체결한 후 입원치료비 등을 지출하고 피고에게 보험금을 청구한 사건에서 원고 일부 승소한 원심판결을 파기환송했다고 18일 밝혔다.

2008년 11월부터 실손의료보험에 가입한 A씨는 2021년 8~10월 사이 3차례 각기 다른 병원에 입원해 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료를 받았다. 입원치료 직후 보험사 B사에 보험금 지급을 청구했다.

그러나 B사는 A씨의 청구 금액 673만여원 중 도수치료 등 비용 562만여원은 실손의료비 지급대상으로 인정하기 어렵다고 봤고 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 나머지 111만여원은 건강보험공단에서 환급 가능한 금액이라는 이유로 지급을 거부했다. 이에 A씨는 B사를 상대로 보험금 청구 소송을 제기했다.

1심은 A씨의 도수치료 및 체외충격파치료비 청구를 인용해 B사가 A씨에 562만여원을 지급하라고 선고하면서도 본인부담상한액을 초과하는 금액(111만여원) 청구는 기각했다.

국민건강보험법에 따르면 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 줄이고 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 본인이 연간 부담하는 본인부담금의 총액이 소득분위에 따라 정해진 본인부담상한액을 초과한 경우에 건강보험공단이 그 초과분을 환급해주고 있다.

1심 재판부는 “이 사건 보험계약은 질병으로 입원시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용 등을 일정한 한도 내에서 B사가 지급하기로 정한 것이고 A씨의 본인 부담상한액이 101만원인 사실은 당사자간 다툼이 없다”며 “이를 초과해 A씨가 지출한 111만여원은 국민건강보험법 제44조 제1항에 따라 A씨가 건강보험공단으로부터 환급받게 되므로 A씨가 부담하는 금액에 포함된다고 볼 수 없다”고 판시했다.

그러나 2심의 판단은 달랐다. 2심 재판부는 “이 사건 특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당해 고객인 원고 A씨에게 유리하게 해석해야 한다는 전제에서, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담 상한액을 초과했는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석함이 타당하다”고 판단했다.

◇대법 “피보험자가 부담하지 않으므로 보상대상 아냐”

B사의 상고로 결국 대법원의 판단을 받게 된 가운데 대법원은 B사의 손을 들어줬다. 이에 원심판결을 깨고 이 사건을 창원지방법원으로 돌려보냈다.

대법원은 “이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역 및 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다”며 “이러한 문언 내용에 의하면, 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 피보험자가 부담하는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하고, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다”고 판시했다.

국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자 A씨가 부담하는 것이 아니라 건강보험공단이 부담하는 비용이므로 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다는 것이 대법원의 결론이다.

한편 지난 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관에는 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항임이 명시됐다. 따라서 표준약관이 시행된 이후 체결된 실손의료보험의 경우는 본인부담상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외된다는 것이 명확한 상태다.