허위 진료까지 청구?… ‘요양기관 부당청구’ 하반기 집중단속

[이데일리 방보경 기자] 보건복지부가 입원일수를 늘려 청구하거나 실제 투약하지 않은 약값을 청구하는 등 요양기관의 부당청구 행위에 대해 강력한 단속에 나섰다.

올해 집중조사에서 적발될 경우 최대 해당 금액의 5배에 달하는 과징금을 부과하고, 거짓청구 금액이 1500만원 이상이면 위법 사실을 공개하는 등 엄정 대응하겠다는 방침이다.

보건복지부 전경. (보건복지부 제공)

복지부는 올해 하반기 중 요양급여비용에 대한 거짓·부당청구에 대한 집중적인 기획조사를 실시하겠다고 23일 밝혔다. 거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위다. 적발된 전체 부당청구 금액의 30%를 차지해 건강 보험 재정을 악화시키는 원인 중 하나다.

정부는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중점적으로 분석하고 조사를 실시해 실효성을 높인다. 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진할 계획이다.

이렇게 조사를 통해 확인된 거짓·부당청구에 대해서는 징벌이 부과된다. 적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 1년간 업무 정지도 부과한다. 업무 정지가 어려운 경우 과징금을 부과할 수 있으며 과징금은 총 부당금액의 5배까지 부과할 수 있다. 즉 부당금액이 20억원일 경우, 과징금은 최대 100억원으로 120억원을 징수하게 된다.

거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 관련 법령에 따라 고발 조치를 하며, 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 그 비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개한다.

정당한 현지조사를 거부한 기관은 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 확보하는 조치를 시행한다.

아울러 요양기관 스스로 부당청구를 개선할 수 있는 자율점검 및 사전예방활동도 병행한다. 단순 실수로 요양급여를 잘못 청구한 경우 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제한다. 또한 점검 후에는 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지한다.

진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 교육 및 홍보하는 사전예방 활동도 확대한다. 지난해부터 실시한 해당 활동을 통해 대상기관 36.6%의 청구 행태가 개선된 바 있다. 올해는 이를 바탕으로 방사선 일반영상 진단료, 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 사업을 진행하고 있다.

마지막으로 거짓·부당청구를 신고한 경우 국민 누구에게나 최고 30억원까지 지급할 수 있도록 신고 포상금 제도를 개선했다. 기존에는 일반인의 경우 포상금 지급 상한액이 500만원에 그쳤지만, 올해는 신고가 더 활성화될 수 있도록 홍보를 강화하고 절차를 개선할 계획이다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 생기지 않도록 조사와 처분을 통해 정상적인 청구문화를 정착시킬 것”이라며 “모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다”고 밝혔다.