발달지연 실손 부지급 논란…보험업계, 법정소송 예의주시

[이데일리 유은실 기자] 어린이 발달지연 치료 방법으로 많이 활용하는 놀이치료의 실손보험금 지급을 놓고 국내 보험사와 소비자 의견이 팽팽히 맞서고 있다. 어린이보험 시장 1위인 현대해상이 ‘민간 자격자 치료’에 대한 실손보험금 지급 방침을 ‘부지급(지급하지 않음)’으로 변경한 뒤 1년 만에 법정 소송을 본격적으로 시작하면서부터다. 민간자격 치료사가 ‘무면허 의료행위’에 해당한다는 현대해상과 지급 보험금이 늘자 보험사가 ‘자의적 해석’을 붙여 부지급 결정을 내렸다는 소비자 의견이 첨예하게 대립하고 있다. 이번 ‘발달진료치료 실손보험금 지급’ 소송 결과에 따라 앞으로 실손보험금 여부에도 영향을 미칠 전망이다.

발달지연 아동 권리보호 가족연대가 8일 오전 서울중앙지법 앞에서 피켓을 들고 기자회견을 진행하고 있다. (사진=유은실 기자)

◇현대해상 “민간자격자 놀이치료는 ‘無면허’ 의료행위”

서울중앙지법 민사11단독부는 8일 소비자가 현대해상을 상대로 낸 ‘발달지연아동 실손보험 치료비 부지급’ 소송의 1차 변론기일을 열었다. 현대해상을 대상으로 발달지연 실손보험금 부지급 관련 민사소송을 진행하는 것은 이번이 처음이다. 발달지연은 아동의 발달이 평균보다 약 25% 뒤처져 있는 상태로 치료를 받으면 좋아질 수 있지만 적절한 치료를 받지 못하거나 실기하면 발달 장애로 진행할 수 있다.

이번 논란은 코로나19 팬데믹(대유행) 이후 늘어난 ‘발달지연 실손보험 청구액’에서 시작했다. 코로나19 기간 동안 아이 발달에 필요한 사회적 상호작용 등이 차단되면서 발달지연 위험이 커졌다. 실제 국립중앙의료원 감염병임상연구팀의 최근 연구 결과에 따르면 코로나19 기간 동안 30~36개월 아동의 발달지연율이 17.2%로 이전 시기(2018년4월~2019년2월) 대비 1.0% 증가했다.

특히 의사소통과 상호작용 영역에서 발달지연 위험이 각각 21%, 15%씩 급증했다. 덩달아 발달지연으로 나가는 실손보험금도 늘었다. 실손보험은 발달지연 아동의 유일한 치료비 보장 수단이다. 국내 주요 손해보험사(삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재)의 발달지연 실손보험 지급액은 2022년 기준 1185억원으로 집계됐다. 코로나19 이전인 2018년과 비교하면 6배 넘게 급증한 수치다. 특히 어린이보험 판매 규모가 큰 현대해상의 지급액 비중이 가장 높을 것으로 추산한다. 요즘엔 태아 때부터 어린이보험에 가입, 실손보험 특약을 대부분 추가하기 때문이다.

본격적인 문제는 현대해상이 지난해 5월부터 민간자격자에 대한 치료 보험금을 지급할 수 없다는 방침을 새로 세우면서 불거졌다. 의료법·의료기사법·자격기본법 등 현행법상 근거가 없는 민간자격자의 치료비는 실손의료보험금으로 보장할 수 없다는 게 현대해상 측의 주장이다. 민간자격은 놀이분석상담사를 비롯해 임상미술심리상담사·모래놀이상담사 등을 포함한다. 이번 소송 역시 법적 자격이 있다고 판단한 언어재활사·작업치료사에 대한 보험금 1700만원은 지급을 완료한 상태다. 또 현대해상 자체 실태 조사 결과 다수 의료기관에서 수익보전을 위해 고객에게 월 단위 선결제를 요구하거나 실손 면책인 장애아동에게 발달지연(R코드)을 내리고 있다는 사실도 확인됐다. 해당 소송에 대해서도 치료 병원의 진찰료 청구가 없었다는 점을 고려해 치료비 청구가 의사의 지도·감독하에 진행하고 있지 않다고 봤다.

◇“다 된다는데 현대해상만 중단”…업계도 ‘예의주시’

반면 소비자 측은 현대해상의 놀이치료 부지급은 ‘일방적’이고 ‘자의적’인 결정이라고 주장한다. 특정 요양기관에 민간치료사가 근무하고 있거나 발달치료 과정에서 민간치료사가 관여됐다는 이유만으로 해당 기관에서 이뤄진 발달치료에 대해 일률적으로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다는 것이다. 실제 현대해상을 제외한 타 보험사는 놀이치료에 대한 보험금을 지급하고 있다.

이날 법원 앞에서 열린 기자회견에서 발달지연아동 권리보호 가족연대는 “양육자들은 여태 지급받던 것에 대해 갑작스레 부지급 통보를 받고 약관 변경 여부 확인을 요청했다”며 “약관 변경은 없는 것으로 확인됐는데 대학·상급병원만 정상지급 방침은 민간회사의 자의적인 해석으로밖에 볼 수 없다”고 했다.

‘의료기관’도 쟁점이다. 소비자들은 현대해상이 의료기관을 ‘대학·상급병원’으로 제한하고 있다는 주장도 했다. 보건복지부가 낸 상급병원 채용공고에도 민간자격자를 포함하고 있는데, 국가자격이 아니라는 이유로 비의료기관인 발달센터나 병·의원 산하 기관의 재활서비스는 인정하지 않고 있다는 설명이다. 병·의원의 치료비는 국가자격증이 없는 놀이·미술·특수체육 치료사들은 통상 대학·대학원을 졸업한 뒤 학회에서 발급하는 민간자격증을 취득한 자들이다. 기자회견에 참석한 한 부모는 “우리 아이도 상급병원에서 치료받게 하고 싶다”며 “그런데 진료 예약을 하려면 최소 1년에서 5년을 기다려야 한다. 치료 시기가 중요한 아이는 집 근처에 있는 센터가 치료를 받을 수 있는 유일한 방법이다”고 설명했다.

현대해상과 소비자 간 분쟁 기간이 1년을 넘어가자 경제적 압박을 받는 사례도 늘고 있다. 놀이·미술치료는 1회당 7만~10만원 선이다. 소송을 제기한 부모는 “연간 놀이치료비만 780만원인데 현대해상 측에서 부지급 판정을 내려도 1년간 치료를 끊을 수 없었다. 아이의 미래가 달렸기 때문이다”고 설명했다. 다른 학부모는 “아이 치료를 위해 직장을 그만뒀는데 아이 아빠의 월급으로는 치료비를 감당할 수 없다”며 “치료를 진행했다가 끊었다가를 반복하고 있다”고 했다.

업계도 이번 소송에 대해 예의주시하고 있다. 어린이보험 시장과 실손보험금 지급 향방에 영향을 줄 수 있는 재판인데, 국가자격 공백문제·장애아동 기준·의료기관 분류 등 다양한 문제가 얽혀서다. 한 업계 관계자는 “단순히 보험금 부지급 문제를 넘어 국가 지원에서 정부기관의 기준까지 여러 이슈가 있다”며 “민간자격자의 치료행위를 두고 법원 판결이 시각에 따라 갈린 적도 있어서 쉽게 결론이 나올 것 같지는 않다”고 말했다. 이날 첫 변론기일을 마친 법원은 이번 사안에 대해 집중 심리를 진행하기로 했다.