"건강보험 착오청구, 병·의원·약국 스스로 점검"…자율점검제 시행

[이데일리 양지윤 기자] 보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 ‘2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획’을 수립하고 이달부터 순차적으로 의료급여를 포함한 건강보험 비용에 대한 자율점검을 실시한다고 22일 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 건강보험심사평가원이 병원·의원·약국에 그 내용을 통보하고, 이들이 자발적으로 부당청구 내용을 시정해 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.

자율점검을 성실히 이행한 병원·의원·약국은 부당이득금을 환수하고, 자율점검을 실시한 항목에 대한 현지조사와 행정처분은 면제한다.

올해 시행할 자율점검 대상 항목은 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 일상생활동작검사 인정횟수 초과청구 등 총 7개 항목을 선정했다.

우선 이달부터 일상생활동작검사 인정횟수 초과청구(120여 개소) 항목과 조영제 주사제 구입·청구 불일치(130여 개소), 국소마취제 주사제 구입·청구 불일치(170여 개소) 항목에 대해 부당청구 개연성이 높은 병원·의원·약국을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

또한 자율점검 통보대상 기관이 아니더라도 건강보험심사평가원 업무포털 사이트로 부당청구 자진신고가 가능하며 이 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “이번 자율점검을 통해 심사청구 기준을 정확하게 숙지시키고, 착오 청구를 예방함으로써 건전한 건강보험비용 청구 문화가 조성될 수 있을 것”이라고 말했다.