도수치료 등 남발 비급여, 본인부담률 90% 이상 확 올린다

[이데일리 안치영 기자] 정부가 도수치료 등 남발되는 비급여 항목을 관리급여로 지정하고 본인부담률을 90% 이상 올리기로 했다. 아울러 비급여 끼워넣기를 방지하고 남용되는 비급여는 정부가 가격을 직접 정하기로 했다.

(사진=게티이미지)

보건복지부는 9일 한국프레스센터에서 진행된 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’에서 이같은 내용을 골자로 한 ‘비급여 관리 개선 방안’을 발표했다. 이번 개선 방안은 대통령 직속 의료개혁 특별위원회에서 논의된 내용을 토대로 구성됐다.

우선 정부는 예전보다 건강보험 급여로 전환하는 비급여를 좀 더 확대할 계획이다. 정부는 꼭 필요한 비급여 치료에 대해 일정 기간 선별급여(환자 본인부담금 비율을 30% 초과해 책정)로 운영하다가 평가를 거쳐 급여화한다. 또 중증·희귀질환 치료제는 수억 원에 달하는데 이러한 치료제가 건강보험 급여를 좀 더 빨리 적용받을 수 있도록 한다. 이른바 혁신성 높은 치료제는 비용·효과성을 폭넓게 인정한다는 계획이다. 다소 비싼 치료제라도 효과가 있다면 빠르게 건강보험 급여를 적용할 수 있게 됐다.

반면 불필요한 비급여는 집중 관리한다. 우선 정부는 집중관리가 필요한 비급여 가격을 직접 정한다. 남용 우려가 큰 비급여에 대해 관리급여로 전환해 진료기준과 가격을 설정해 관리한다. 관리급여가 적용된 비급여는 환자가 정해진 가격의 90% 이상을 부담해야 한다. 구체적으로 결정되지 않았으나 도수치료, 체외충격파 등 통증치료가 포함될 것으로 보인다. ‘관리급여’로 지정된 비급여는 90~95%의 본인부담률이 적용된다. 예컨대 비급여 진료비 10만원인 도수치료를 ‘관리급여’로 지정한 후 수가를 7만원, 본인부담률을 90%로 결정할 경우 6만3000원을 환자가 부담해야 한다. 현재 44%에 달하는 1~2세대 실손보험 가입자들은 대부분 보험료로 보장되지만 앞으로 출시되는 5세대 실손보험 가입자는 온전히 90%를 부담하게 되는 방식이다.

(자료=의료개혁특별위원회)

이와 함께 정부는 병행진료에 대한 급여를 제한한다. 병행진료는 비급여·급여진료를 동시에 받는 경우를 뜻한다. 이 경우 급여 진료 또한 비급여로 간주한다. 현재도 미용성형, 라섹 등 치료적 목적이 아닌 비급여는 진료부터 시술까지 모두 비급여다. 여기에 더해 정부는 급여·비급여 병행 필요성이 낮고 남용 우려가 큰 일부 항목에 대해 급여를 제한한다. 현재 도수치료를 받을 경우 진료비는 급여가 적용되지만 병행진료 급여가 제한되면 진료비와 도수치료 비용 모두 환자가 부담해야 한다.

신규·기존 비급여를 모두 평가해 사용방법을 명확히 하고 기준에 못 미치면 퇴출시키는 기전도 마련한다. 의사마다 중구난방으로 비급여 치료를 하는 경우가 있는데 이를 △사용목적 △대상 △방법 등을 명확히 제시해 오남용을 방지한다. 또 도수치료 등 기존 비급여를 평가해 안전성과 유효성이 부족한 비급여는 직권조정으로 퇴출한다.

아울러 의료기관은 비급여 진료 시 사전 설명 후 환자 동의서를 꼭 받아야 한다. 의료기관은 비급여 진료 시 실손보험 가입 여부를 물어서는 안된다. 여기에 비급여 정보 공개를 확대, 어느 의료기관이 싼지 상세 가격정보를 민간 포털에 공개한다.

서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 “꼭 필요한 치료는 건강보험 관리체계를 통해 안심하고 진료할 수 있도록 해야 한다”면서 “전반적인 비급여 관리체계를 강화하고 비중증 과잉 비급여는 집중 관리해야 한다”고 강조했다.