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이번 협약은 실손·자동차보험을 이용한 보험사기와 요양기관의 부당청구가 지속되면서 공·민영보험의 재정 누수 우려가 커진 데 따른 것이다. 양 기관이 각각 보유한 보험·의료 데이터를 연계해 기존 감시망의 사각지대를 줄이겠다는 취지다.
우선 보험사기와 부당청구 요양기관을 신속하게 적발할 수 있도록 정보 공유를 강화한다. 건강보험과 자동차보험의 부당청구 의심 사례나 보험사기 가능성이 있는 사례 등을 서로 제공하고, 청구 데이터를 분석·검토해 보험·의료범죄 혐의점을 찾아낼 계획이다.
실손·자동차보험의 청구·지급 정보를 활용한 공동 대응도 강화한다. 과잉진료 등 이상징후를 포착하면 양 기관이 적기에 대응하고, 자동차보험 진료수가 관련 기준을 위반한 병·의원에 대한 모니터링도 강화한다.
특히 실손보험의 비급여 과잉진료와 자동차보험 부당청구 의료기관이 집중 점검 대상이 될 전망이다.
이찬진 원장은 “건강보험심사평가원과 적극적인 정보 공유를 통해 실손보험의 비급여 과잉진료 등 이상징후에 공동 대응함으로써 기관 간 시너지 효과를 극대화하겠다”고 말했다.
이어 “자동차보험을 부당 청구한 의료기관에 대해서는 보험사기 가능성을 면밀하게 살펴 혐의 포착 시 일벌백계하도록 신속하게 수사의뢰할 예정”이라고 강조했다.
양 기관은 보험사기와 자동차보험 심사, 요양급여 부당청구 등에 대한 전문지식과 경험도 공유한다. 보험·의료범죄 예방을 위한 온·오프라인 홍보물을 공동으로 제작·활용하는 등 대국민 홍보도 추진한다.
홍승권 심평원장은 “보험사기 및 부당청구 관련 정보를 더욱 긴밀히 공유하고 공·민영보험의 재정 누수를 막기 위한 강력한 공조 체계를 구축해 나갈 것”이라고 말했다.
금감원과 심평원은 향후 실무협의체를 운영해 협약 이행 상황을 점검할 예정이다. 양 기관은 정보 연계·분석을 통해 그동안 사각지대에 있던 보험사기와 요양급여 부당청구를 조기에 포착하고 실손·자동차보험금 누수를 줄일 수 있을 것으로 기대하고 있다.
