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A구치소에 수용됐던 B씨의 가족은 미결수인 B씨가 특정 질병을 앓고 있다는 점을 구치소 측이 알고 있었지만, 그에 따른 보호 조치를 하지 않아 B씨가 사망에 이르렀다며 인권위에 진정을 제기했다.
B씨 측은 A구치소가 B씨가 삼키거나 위해를 입을 수 있는 용품을 따로 보관하는 조치 등을 하지 않은 채 B씨를 독거실에 방치했고, 건강권 및 생명권을 보호하려는 최소한의 노력을 하지 않아 B씨가 비누를 삼키기까지 했다고 봤다. 이 때문에 B씨가 심정지 및 저산소성 뇌손상으로 인해 의식이 없는 상태가 됐고, 이후 약 7개월 간 뇌사상태로 투병하다 사망했다고 주장했다.
A구치소는 보호실 등에서 폐쇄회로(CC)TV로 B씨를 계속 관찰했지만 몇 달 간 상태가 안정돼 사건 발생 당일 영상계호를 중단했다며, B씨가 세탁비누를 먹을 것이라고는 전혀 예측할 수 없었으므로 사전에 막기 어려운 사고였다고 답변했다.
인권위 침해구제제2위원회는 A구치소 근무자가 B씨의 세탁비누 섭취 사실을 목격했는데도 B씨를 신속히 의료과로 이동시켜 진료를 받지 않게 한 데에 문제가 있다고 봤다. 인권위는 “피해자는 세탁비누를 취식한 이후 아무런 조치를 받지 못한 채 독거실에 방치된 채로 누워서 구토하다 기도가 막혀 저산소성 뇌손상으로 뇌사상태에 빠져 출소 후 투병하다 사망했다”며 “사건 당일 B씨가 이물질을 취식한 것을 인지하고도 영상계호가 되지 않는 거실에 B씨를 혼자 방치한 건 적절한 처우가 아니다”고 판단했다.
아울러 인권위는 A구치소에 대해 재발 방지를 위한 소속 직원들에 대한 자체 직무교육을 할 것 등을 권고했다.