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금감원은 신(新)의료기술 관련 실손보험금 분쟁 방지를 위해 이같은 내용의 소비자 보호방안을 마련했다고 25일 밝혔다.
현행 건강보험법상 보건복지부의 안전성·유효성이 입증되지 않은 신의료기술로 진료를 받는 경우엔 실손보험금이 지급되지 않는다. 다만 복지부가 인정한 기존기술과 본질적으로 유사한 경우 보험금이 지급될 수 있다.
문제는 일부 보험사가 이를 자의적으로 판단해 보험금을 지급하지 않으면서 신의료기술과 관련한 보험금 지급 분쟁이 발생하고 있다는 점이다.
이에 금감원은 보험사가 소비자에게 건강보험심사평가원의 ‘비급여진료비 확인제도’를 안내하도록 의무화하기로 했다. 이 제도를 활용하면 환자(보험사 고객)가 실손보험금을 받을 수 있는지 확인할 수 있다. 실손보험금 지급이 안되는 신의료기술로 진료를 받은 것인지도 알 수 있다. 이 경우 환자는 병원 진료비를 반환받게 된다. 이 제도는 환자가 신청해 확인해야 한다.
제도 안내를 의무화하면 관련 분쟁이나 소송이 줄어들 것으로 금감원은 보고 있다. 금감원은 환자가 제도 활용을 거부하는 등 예외적인 경우에만 보험사가 환자를 대상으로 소송을 진행할 수 있도록 할 계획이다.
보험금 심사기준도 정비한다. 신의료기술 의료행위에 따른 보험금 지급 신청이 들어오면 보험사는 지급 심사시 약관, 판례, 심평원 확인 결과 등을 확인해야 한다. 보험사가 신의료기술을 자의적으로 판단해 보험금 지급을 일률적으로 거절하지 않도록 한 조처다.
금감원은 “치료를 받기 전 해당 시의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다”며 “필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해달라”고 당부했다.
