2025년에도 이런 일이?…신생아 뒤바뀜 사고에 '발칵'

[이데일리 안치영 기자] 최근 병원에서 분만 이후 산모와 신생아 환자 정보가 뒤바뀌는 사례가 발생한 것으로 나타났다. 이에 관계 당국은 환자안전 주의경보를 발령, 신생아 정보가 뒤바뀌지 않도록 주의를 기울여 달라고 당부했다.

기사와 무관함.(사진=연합뉴스)

의료기관평가인증원은 ‘분만 시 정확한 산모와 신생아 확인 필요’를 주제로 4일 환자안전 주의경보를 발령했다. 환자안전 주의경보는 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 같거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해 보건의료기관에 발령된다.

(자료=의료기관평가인증원)

인증원에에 따르면 한 의료기관에서 제왕절개술 순서가 A 산모에서 B 산모로 변경됐으나 분만실 간호사가 ‘A 산모 아기’ 인식밴드를 준비해 수술실로 이동했다. 신생아 인식밴드가 뒤바뀐 셈이다.

이후 분만실 간호사가 환자 확인 없이 B 산모의 아기에게 A 산모의 인식밴드를 착용한 후 신생아실로 이동했다. 다행히 신생아실에서 전산 확인 중 다른 아기의 인식밴드를 착용했음을 확인해 올바른 인식밴드로 교환했다.

이와 함께 마취과에서 산모 라벨을 잘못 출력해 인식밴드가 뒤바뀐 예도 있었다. 마취과에서 응급 제왕절개술 예정인 C 산모에게 D 산모 라벨을 출력해 마취 준비를 시작했다. 분만 후 마취과 간호사가 D 산모 라벨을 C 산모 신생아에게 부착해 신생아실에 인계했다. 다행히 신생아실에서 C 산모 아기 인식밴드에 D 산모 라벨이 붙은 것을 확인하고 올바른 라벨로 교체했다.

이러한 분만 시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어, 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 것이 중요하다. 또한, 신생아 확인 절차를 빠뜨리지 않도록 체크리스트를 마련하고, 두 가지 지표를 사용하는 등 다양한 방법을 활용해 환자안전사고를 예방할 수 있다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 환자안전사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관의 신뢰를 저해하므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”며 “산모와 보호자 모두 의료진과 함께 신생아 확인 절차에 적극 참여해 주시기를 부탁드린다”라고 밝혔다.