"공짜 시술 받아봐요"…비급여 악용 실손보험 사기 기승

[이데일리 이영민 기자] 의료진과 보험사기 브로커가 조직적으로 실손의료보험(실손보험)을 악용해 보험료를 부당하게 받는 일이 반복되고 있다. 보험료 부당수급을 막고자 국회에서 관련 규제를 손질했지만 전문가들은 사기범들의 짬짜미를 막을 추가 대책이 필요하다고 입을 모으고 있다.

서울북부지법은 지난 19일 보험사기방지특별법과 의료법 위반 혐의로 기소된 A(57)씨와 B(63)씨에게 각각 징역 10월과 6월을 선고했다. 서울 중랑구의 한 병원장인 C씨는 하지정맥류 시술이 건강보험 비급여 항목이어서 스스로 비용을 책정할 수 있는 점을 이용해 피고인들과 범행을 계획했다. 이들의 범행은 A씨와 B씨가 ‘자기부담 없이 수술을 받을 수 있는 병원이 있다’며 환자를 유인하면 의사 C씨는 시술 비용이 630만원인 것처럼 진료비 계산서와 영수증을 부풀려 발행하고 이 서류로 환자가 보험사로부터 실손보험금을 지급받도록 하는 방식으로 진행됐다 .

환자는 지급받은 보험금 중 일부(약 400만원)을 병원에 주고 나머지는 ‘페이백’ 형식으로 받았다. 이 같은 범행으로 피고인들은 2021년 8월부터 2022년 1월까지 보험료 1억9000여만원을 받아 챙긴 것으로 확인됐다.

(그래픽=김일환 기자)

서울북부지법은 지난 1월에도 하지정맥류 시술비를 부풀려 진료비 계산서와 영수증을 발행한 뒤 실손보험금 50억원을 가로챈 병원 원장에게 징역 7년을 선고한 바 있다. 이 병원에 환자를 알선한 브로커 3명은 징역 1년과 1년 2월, 1년 6월을 각각 선고받았다. 지난해 11월 대전지법 천안지원도 산부인과에서 고가의 시술을 한 것처럼 진단서를 허위 작성해 보험금을 타낸 직원들과 보험설계사들에게 실형을 선고하기도 했다.

금융감독원에 따르면 지난해 포상금이 지급된 보험사기 신고 중 ‘진단서 위·변조 및 입원수술비 과다청구’ 항목의 비중은 25.7%(포상금 기준)에 달했다. 이는 2021년(5.1%)·2022년(0.7%)과 비교하면 폭등한 수치다. 앞선 판례처럼 조직적인 범죄가 크게 늘면서 이 비중이 늘어난 것으로 해석된다.

최근 문제가 된 백내장 관련 보험사기도 브로커들이 병원에 환자를 소개하고 병원은 해당 환자가 입원 요건이 안 되는 것을 알면서도 가짜로 꾸며 보험금을 뜯어낸 전형적인 조직적 범죄다. 여기에 도수치료 및 미용시술과 관련된 허위 보험금 청구 보험사기도 여전하다.

문제는 보험사기범들이 늘어나면서 선량한 보험 가입자들이 보험료 인상 등 피해를 볼 수 있다는 점이다. 실제 지난 2022년 실손보험은 보험료나 자기부담률을 높이며 실손보험의 재정을 안정화하려 했으나 보험사기의 영향으로 1조5300억원의 적자를 기록했다.

국회는 이 같은 사기 피해를 줄이기 위해 지난 1월 ‘보험사기방지특별법’을 개정했다. 이에 따라 실제 보험사기로 보험금을 취득하거나 제 3자에게 보험금을 취득하게 하는 행위뿐 아니라 보험사기를 알선·유인·권유·광고하는 행위까지 처벌을 받을 수 있게 됐다. 하지만 보험업계 종사자와 의료진에 대한 가중처벌 조항이 법안 심사 과정에서 삭제돼 점차 조직화·지능화되는 보험사기에 대응하기 어렵다는 지적이 제기된다.

정성희 보험연구원 연구원은 “보험제도를 잘 아는 사람이 죄를 저지르고 있기 때문에 보험산업 관계자나 의료진 등에 대해서는 더 무겁게 처벌할 필요가 있다”고 말했다. 정 연구원은 “실손보험은 공적 건강보험에도 영향을 주는 만큼 우리 사회에 맞는 연동형 비급여 체계를 어떻게 마련할지 지금부터 논의해야 한다”고 덧붙였다. 안진걸 민생연구소장은 “그동안 보험사기 단속은 ‘나이롱 환자’ 같은 개인의 비행을 거르는 데에 초점을 뒀는데 실손보험 사기는 공급자와 브로커에 소비자까지 합세하는 경향이 있다”고 말했다. 그러면서 “조직적인 사기를 더 감시하는 방향으로 보험 관리·감독을 강화해야 한다”고 설명했다.