입원 기간 늘리는 전신합병증…이것만 알아도[뇌졸중 극복하기]

서울대 의대 학사, 석·박사를 거친 김태정 서울대병원 신경과·중환자의학과 교수는 현재 대한뇌졸중학회에서 홍보이사를 맡고 있다. ‘뇌졸중 극복하기’ 연재 통해 뇌졸중이 치료 가능한 질환임을 적극적으로 알리고 있다.

(사진=게티이미지)

[서울대병원 신경과 김태정 교수] 뇌졸중이 발생하면 즉시 병원을 방문해 입원치료를 받아야 한다. 뇌졸중 발생 이후 급성기에는 뇌졸중 병변이 커질 수도 있고 관련하여 여러 신경학적 증상변화가 있을 수 있기 때문이다. 이후 뇌졸중 집중치료실에서 안정화할 때까지 입원치료를 하는데, 이때 뇌졸중이 왜 생겼는지 원인을 평가한다. 향후 뇌졸중 재발을 막는데 중요해서다.

보통은 급성기 뇌졸중 치료와 평가가 끝나면 퇴원을 계획하지만, 뇌졸중 증상 자체의 악화가 없고 안정적이어도 퇴원을 할 수 없는 경우가 있다. 바로 뇌졸중 관련 전신합병증이 발생한 경우다.

◇ 대표 합병증 ‘폐렴’

뇌졸중 이후 전신합병증이 발생하는 경우는 적게는 25% 많게는 95%까지 보고되고 있다. 전신합병증 증상은 심장, 호흡기, 소화기, 비뇨생식기 등 전신 장기에서 발생할 수 있다. 급성관상동맥증후군, 부정맥, 폐렴, 위장관 출혈, 요로감염 등이 주로 급성기기에 나타난다.

심부정맥혈전증, 욕창, 낙상 등은 급성기 이후에 발생하는 것이 보통이다. 이러한 전신합병증은 나이가 많거나 기저질환이 있던 사람들에서 더 많이 발생한다. 이런 합병증을 치료해야 하므로 입원기간이 길어지게 된다. 치명적 합병증은 사망률을 높이고 예후에 부정적 영향을 줄 수 있어 주의가 필요하다.

뇌졸중 후 대표적인 합병증은 바로 호흡기 합병증인 폐렴이다. 급성뇌졸중 환자의 40~80% 정도는 삼킴 곤란이 나타난다. 뇌졸중으로 인해 삼킴 기능에 이상이 발생해 입으로 음식물을 섭취할 경우 음식물이 폐로 넘어갈 위험이 크다. 뇌졸중 환자에서는 10~20% 이상에서 흡인성 폐렴이 발생한다. 삼킴 곤란이 있는 환자들은 처음부터 평가해 코 위관을 유지해 영양을 공급하지만, 음식물뿐 아니라 침이 폐로 넘어가는 경우도 있다. 이로 인해 폐렴이 발생하기도 한다.

흡인성 폐렴이 발생하고 발열이 동반되고 감염징후가 있다면 항생제 투약을 하게 되는데 균력이 강한 균으로 인한 폐렴의 경우 충분한 치료를 위해서는 항생제를 10~14일 정도 유지해야 한다. 이 때문에 폐렴이 발생하면 입원 기간이 길어지고 폐렴으로 인한 패혈증이나 급성호흡곤란증후군이 발생해 중환자실 치료가 필요한 경우도 발생하게 된다. 이러한 폐렴의 위험도는 △65세 이상의 노인 △기저 질환자 △중증뇌졸중인 경우 △삼킴 곤란 등이 있을 때 상승하는데, 특히 삼킴 곤란이 있는 경우 폐렴의 위험도는 11배 정도 증가한다. 이럴 땐 침과 가래 관리 등이 필요하다.

◇ 뇌졸중 발생 4주 후 2명 중 1명 변비로 고생

이 외에도 심장합병증이 있을 수 있다. 뇌졸중과 심장질환은 위험인자가 비슷하며, 뇌졸중이 발생한 이후 자율신경계 이상으로 인해 심장질환을 발생시키기도 한다. 급성관상동맥증후군이 심근경색이 발생할 수도 있으며, 이전에 부정맥이 없던 환자에게도 다양한 부정맥이 발생할 수도 있다.

또한, 급성 심근병증이 발생하기도 하는데 뇌졸중 발생 후 급성기에 1.0~1.3% 정도 되는 환자에서 스트레스성 심근병증 혹은 타코츠보증후군이라고도 불리는 심근병증이 발생한다. 주로 중증 뇌졸중 환자에서 더 자주 발생하며, 뇌졸중 병변 중에서도 뇌섬엽 부위에 뇌졸중이 발생한 경우 그 위험이 더 커진다고 알려졌다. 이러한 심장합병증은 입원 중 혈역학적 불안정을 유발할 수 있고 이로인한 돌연사 가능성도 커 입원 후 급성기에는 적극적 모니터링이 필요하다.

김태정 서울대병원 신경과·중환자의학과 교수

여러 위장관계 합병증도 발생할 수 있는데, 위장관출혈, 변비 등이 있을 수 있다. 급성 뇌졸중 환자에서 1.5~3%에서 위장관출혈이 발생할 수 있는 것으로 알려졌다. 스트레스성궤양이 동반될 수도 있다. 뇌졸중 특히 뇌경색 이후 항혈전제를 복용하는 경우 위장관계 약물을 함께 투약하며 예방하고자 하지만, 그 효과에 대해서는 아직 근거가 미미하다.

위장관출혈이 발생하는 경우 결국 일시적으로 항혈전제를 중단해야 하는 경우가 발생하는데 이러한 경우는 뇌경색 재발의 위험도가 높으므로 이익과 위험 정도를 잘 따져 약물 중단 여부를 결정해야 한다.

변비의 경우 뇌졸중 발생 4주 이후 약 50% 정도 환자에서 발생하는 데 생활습관이 바뀌고 운동 부족, 식사 변동, 수분섭취 부족 등이 원인이 될 수 있다. 변비가 오래되면 대장의 정상 장재균의 구성이 바뀔 수 있다. 이로 인해 전신 부작용 또한 발생할 수 있어 최소한 일주일에 3회 이상은 변을 볼 수 있도록 변 완화제 투약이 필요하다.

비뇨생식기 합병증으로는 요로감염과 배뇨곤란이 있을 수 있다. 요로감염은 뇌졸중 환자에서 폐렴 다음으로 많이 발생하는 감염으로 전체 환자 중 11~15% 정도에서 발생하는 것으로 알려졌다. 고령이거나 중증 뇌졸중인 경우 폴리도뇨관을 사용하게 되면서 더욱 많이 발생하게 된다.

요로감염이 발생하였을 때 적절하게 항생제를 투약하게 된다면 보통은 심각한 상황이 발생하지는 않는다. 하지만 면역이 저하된 경우 중증 뇌졸중의 경우 이로 인한 전신 패혈증의 위험도 있기 때문에 만약 폴리도뇨관을 유지하고 있다면 가능한 빠른 시기에 스스로 배뇨가 가능한지 확인하고 제거하는 것이 필요하다.

뇌졸중 급성기에는 뇌졸중으로 인해 배뇨를 관장하는 천골반사가 저하돼 20~50% 정도에서 배뇨곤란이 발생하기도 한다. 또한 배뇨 조절이 잘되지 않아 배뇨근의 과활동성으로 인해 절박뇨 증상이 발생하기도 한다. 중증뇌졸중, 고령, 당뇨병, 운동마비 등이 배뇨곤란의 위험인자이다. 만약 배뇨곤란이 발생한 경우 급성기에는 자발배뇨가 돌아올 때까지 4~6시간마다 간헐적으로 카테터를 삽입해 배뇨할 수 있도록 해 줘 잔뇨를 최소화해야 한다. 만약, 급성기 이후에도 배뇨곤란이 지속된다면 약물치료가 필요하게 되는 경우도 있다.

뇌졸중 환자들이 오래 누워 있게 되고 활동이 저하되는 경우 심부정맥혈전증과 욕창의 위험이 커지게 된다. 외국의 경우 뇌졸중으로 2주 정도 누워 있을 경우 약 40~50% 정도의 환자에서 이러한 심부정맥혈전증이 발생한다는 결과들이 있으나 국내에서는 그보다는 훨씬 낮다. 하지만, 침상에서만 생활하는 경우 심부정맥혈전증과 더불어 폐색전증 또한 발생할 수 있어 평소 심부정맥혈전증 발생을 예방하기 위해 간헐공기압박 혹은 예방적 항응고제 투약이 고려돼야 한다.

욕창의 경우 전체 뇌졸중 환자 약 10% 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있어 자발적 움직임이 어려운 환자는 2시간마다 체위를 변경하고 가능한 한 곳의 피부에 압력이 가지 않도록 조치를 하는 것이 필요하다. 이럴 땐 욕창 매트리스를 적용하는 것이 좋다. 체질량지수(body mass index, BMI)가 낮은 환자에서 발생 위험도가 높으므로 충분한 영양공급 또한 필요하다.

뇌졸중 이후에 여러 합병증이 발생하는 경우 뇌졸중 회복과 함께 병원 입원 기간이 지연된다. 이는 환자의 예후에 직접적인 영향을 줄 수 있다. 뇌졸중이 발생하면 뇌졸중 집중치료실로 입원하게 되는데 이러한 뇌졸중 집중치료실에는 전문 의료진이 이러한 급성기 합병증을 최소화하기 위해 노력하고 있다. 이런 조치만으로도 합병증 발생을 30% 이상 감소시킬 수 있는 것으로 알려져있다. 따라서 급성기 전신합병증 최소화에는 뇌졸중 집중치료실 치료가 도움이 될 수 있다. 이후에 일반병실에서도 합병증 발생을 최소화할 수 있도록 하는 것이 뇌졸중 환자 회복에 도움이 될 것이다.