'리베이트 의약품 보험급여 제한' 첫 사례 나온다

[이데일리 천승현 기자] 보건당국이 리베이트 의약품 4개를 대상으로 보험급여 중지 작업에 착수했다. 지난해 7월부터 시행된 일명 ‘리베이트 투스트라이크 아웃’ 첫 사례다. 다만 이번 처분 대상은 리베이트 규모가 크지 않아 실제 보험 중단 처분으로 이어지지는 않을 전망이다.

8일 업계에 따르면 보건복지부는 제약사 4곳의 의약품 4종에 대해 보험 급여 중단 처분을 검토 중이다. 처분 대상은 아스트라제네카의 ‘이레사’, 한독(002390)의 ‘라식스주사’, 종근당(185750)의 ‘리포덱스’, 안국약품(001540)의 ‘그랑파제에프’ 등이다.

지난 8월 서울 서부지검 정부합동 의약품 리베이트 수사단이 발표한 고려대 안산병원 리베이트 사건에 대한 후속조치다. 당시 검찰은 제약사·의료기기업체 직원 7명을 불구속 기소하고 리베이트를 제공받은 4명을 의료법 위반 혐의로 불구속 기소한 바 있다.

고려대 안산병원 리베이트 의약품 식약처 행정처분 현황

최근 식품의약품안전처는 검찰 조사를 토대로 4개 품목에 대해 판매금지 3개월 처분을 확정했다. 이 중 아스트라제네카는 이레사의 판매금지 처분을 과징금 2억원으로 대체했다. 복지부도 해당 제품에 대한 보험약가 관련 행정처분 절차에 돌입했다. 리베이트 의약품 보험급여 정지는 식약처 행정처분이 확정됐거나 법원으로부터 벌금 이상의 형을 선고받으면 적용된다.

특히 이번 처분은 지난해 7월부터 시행된 ‘리베이트 의약품 보험 급여 중단’이 적용되는 첫 사례라는 점에서 처분 수위에 대해 업계 관심이 집중된다.

일명 ‘리베이트 투스트라이크 아웃’으로 불리는 이 제도는 리베이트 금액에 따라 해당 품목의 보헙급여를 단계적으로 중단하는 내용이 핵심이다. 적발된 리베이트 규모가 1억원 이상일 경우 해당 의약품의 보험급여가 1년 동안 중단된다. 5년 이내에 또 다시 적발되면 영구적으로 건강보험이 적용되지 않는다.

제약업계에서는 이 제도가 지금까지 도입된 리베이트 규제 중 가장 강력한 처벌이라는데 이견이 없다. 처방의약품이 보험 적용을 받지 못하면 환자들이 약값을 모두 지급해야 하기 때문에 의사들이 처방 의약품을 바꿀 수밖에 없다. 보험급여가 일시적으로 중단되더라도 사실상 시장 퇴출이나 다름없다.

당초 복지부는 지난 2009년부터 리베이트 의약품의 보험약가를 최대 20% 인하하는 처분 기준을 운영했지만 특정 거래처의 위법행위로 약가를 깎는 것은 부당하다는 법원의 판단에 보험급여 삭제 제도를 도입했다.

리베이트 금액에 따라 처벌 수위가 결정되기 때문에 특정 거래처의 불법행위만으로도 보험급여 제한이 가능하게 됐다. 리베이트 행위를 일부 직원의 일탈행위로 규정하고 대응했던 제약사들도 처벌을 피할 수 없게 됐다.

다만 이번에 처분을 받는 의약품 4종은 리베이트 규모가 500만원 미만이어서 보험급여 제한이 아닌 경고에 그칠 전망이다. 실제로 종근당의 경우 적발된 리베이트 규모가 70만원에 불과했고 가장 많은 아스트라제네카는 300만원대로 알려졌다. ‘경고’ 처분을 받은 제품은 실질적인 손실은 없지만 추후 적발시 가중처벌(2차 보험급여 중단 2개월, 3차 보험급여 퇴출)을 받게 된다.

복지부 관계자는 “현재 4개 업체들에 처분 사전 통지를 했다. 소명 절차를 거쳐 조만간 급여정지 처분을 내릴 계획이다”고 말했다.

리베이트 규모별 보험급여 중단 기간